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概述
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胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，心前区、胸膺、背部、肩胛间区隐痛或绞痛，历时数分钟至十余分钟，呈反复发作性，经休息或服药后迅速缓解；严重者胸痛彻背，背痛彻胸，持续不能缓解。“心痛”病名最早见于《五十二病方》。《内经》对胸痹、心痛已有论述，如《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”。《素问·脏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称。《灵枢·厥病》把心痛严重并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”在治疗方面，《内经》已经提出了针刺治疗的穴位和方法，有“心病宜食薤”的记载。汉代张仲景，正式提出“胸痹心痛”病名，并设专篇讨论。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”将其病因病机归纳为“阳微阴弦”，并根据不同证候，制定了瓜蒌薤白半夏汤等十首方剂，以通阳宣痹为主，体现了辨证论治的特点。宋代《太平圣惠方》将胸痹心痛并列，在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中，收集治疗本病的方剂甚丰，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之药相互为用。元代危亦林《世医得效方》提出用苏合香丸“治卒暴心痛”，丰富了胸痹心痛的治疗内容。明清时期，对胸痹心痛的认识有了进一步提高。如明代徐用诚《玉机微义》中明确提出胸痹心痛既有实证，亦有虚证。王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛。清代陈念祖《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，王清任《医林改错》提出并重视运用活血化瘀法治疗胸痹心痛。西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死可参照本节辨证论治。其他如心包炎、心肌病、心脏神经症、慢性阻塞性肺气肿等，表现胸痹心痛临床特征者，亦可参考本节辨治。
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病因病机
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胸痹心痛的发生多与年老体虚、饮食不节、情志失调、劳逸失调、寒邪内侵等因素有关。主要病机是心脉痹阻。（一）病因1.年老体虚 ：中老年人，肾气自半，精血渐衰。如肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，或阴寒痰饮乘于阳位，痹阻心脉，发为胸痹心痛；若肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴，心脉失于濡养，拘急而痛。2.饮食不节：恣食肥甘厚味，或嗜烟酒，以致脾胃受伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，胸阳不展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹心痛。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病。3.情志失调：忧思伤脾，脾运失健，痰浊内生；郁怒伤肝，肝郁气滞，甚则气郁化火。痰阻气滞，胸阳不运，心脉痹阻，或致心脉挛急而痛。如《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。4.劳逸失调：过逸伤气，或劳倦伤脾，运化失职，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。或积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹心痛。5.寒邪内侵：寒邪侵袭，胸阳被遏，气滞血凝，发为本病。《诸病源候论·心痛病诸候》：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”素体胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，亦成胸痹心痛。如《医门法律·中寒门》言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。《类证治裁·胸痹论治》亦认为：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。（二）病机胸痹心痛的病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。主要病机为心脉痹阻。心主血脉，心之阳气虚，血液失于推动，血行瘀滞；肝气郁结，失于疏泄失职，气滞血瘀；脾虚失其健运，聚湿生痰，气血乏源；肾虚藏精失常，或肾阴亏损失于濡养，或肾阳虚衰失于温煦，均可引致心脉痹阻而发胸痹心痛。病理性质为本虚标实，常表现为虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰，并可表现气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、虚阳外脱；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，又可相互为病，如气滞血瘀、寒凝血瘀、痰瘀交阻等。一般胸痹心痛发作期以标实为主，多为痰瘀互结；缓解期以气血阴阳亏虚为主，心气虚最为多见。病理转化可见因实致虚或因虚致实。痰瘀踞于心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳；阴寒凝结，气失温煦，伤及阳气；瘀阻脉络，血行滞涩，留瘀日久，心气痹阻，遏抑心阳，均可转为心气不足或阴阳并损，此属因实致虚。心气不足，鼓动不力，易为风寒邪气所伤；心肾阴虚，津不化气，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阴阳并损，阳虚生寒，寒痰凝络，此为虚而致实。胸痹心痛多在中老年以后发生，但发病有年轻化的趋势，青壮年发病多实。临证又有缓作与急发之异。其发展多由标及本，由轻转重，也可死于顷刻之间。如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。若失治、误治或调理失宜，病情进一步发展，可见胸部猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。
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诊断与鉴别诊断
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（一）诊断1.膻中或胸膺部憋闷疼痛，甚则放射至左肩背、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。2.一般胸闷胸痛数分钟至十几分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心悸，或脉律失常、心衰、厥脱等危候，多属真心痛，可发生猝死。3.多见于中老年人，常因操劳过度、抑郁恼怒、饮食不节、吸烟酗酒、气候突变、感受寒冷而诱发。心电图、动态心电图、心电图运动试验、超声心动图、心肌标志物、血清酶学、心脏ECT、冠脉CT、冠状动脉造影术等检查有助于明确诊断。（二）鉴别诊断1.胃脘痛 ：胸痹心痛之不典型者，疼痛可在心下胃脘部，极易与胃脘痛混淆。但胸痹心痛多为发作性闷痛，虽与饱餐有关，常在休息、服药后得以缓解。胃脘痛以胀痛为主，胃脘局部有压痛，持续时间较长，可表现为饥饿痛或饱餐后痛，常伴泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。真心痛有时亦表现为持续性胃脘部疼痛，应予警惕。2.悬饮：胸痹心痛多为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，患侧肋间饱满，多伴有咳唾引痛，转侧、呼吸时疼痛加重，并有咳嗽、咯痰、发热等肺系证候。
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辨证论治
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预防调护
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胸痹心痛常因气候变化、情绪激动、饮食过饱、劳累过度等诱发或加重。故预防胸痹发作，冬季应注意防寒保暖，夏季宜纳凉防暑；调摄精神，保持心情平静愉快；调节饮食，忌过食肥甘，宜低盐清淡饮食，多吃蔬果，保持大便通畅，戒烟限酒；劳逸结合，坚持适当活动。发作期应立即卧床休息，缓解期要适当休息，保证睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，动而有节。胸痹真心痛（急性心肌梗死）发病时，要根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，走绿色通道进行中西医结合救治，并进入CCU加强监护治疗，绝对卧床休息，密切观察神志、血压、心率、呼吸、舌脉、二便等变化；给予吸氧、心电监护及保持静脉通道；同时做好各种抢救准备。
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结语
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胸痹心痛的临床特征为当胸闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息，不得安卧。其病因与年老体虚、寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤等有关。其病位在心，但与肝、脾、肾有关。其病机总属本虚标实，发作期以标实为主，常见瘀阻、气滞、痰壅、寒凝，闭阻心脉；缓解期以本虚为主，常见气阴两虚、阳气亏虚，或心肾阴虚，或心肾阳虚。治疗原则为先治其标，后治其本。实证宜根据证候应用活血化瘀、理气通阳、豁痰泄浊、辛温散寒等法，虚证宜用益气养阴、益气通脉、滋阴益肾、益气温阳等法。但临证所见，多虚实夹杂，脏腑互干，故必须严密观察病情，灵活掌握，辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用有效的中成药，可取得较好的效果。
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临证要点
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文献推介
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