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名称
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脊柱骨折脱位及脊髓损伤
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概述
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脊柱骨折脱位包括颈椎、胸椎、腰椎和骶尾椎的骨折脱位和相应韧带、软组织损伤。多发于青壮年，病情常较复杂，可引起瘫痪等合发症或后遗症。
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病因病机
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1.暴力作用类型 引起脊柱骨折脱位的外力有直接暴力和间接暴力两种，其中间接暴力占大多数。常见致伤原因包括高处坠落伤、重物落下撞击伤以及车祸伤等。按导致脊柱骨折脱位的暴力形式分析，有传导暴力（分纵轴方向和横轴方向两种）、成角暴力和旋转暴力之分；按脊柱受伤时暴力作用方向分析，包括屈曲、伸展、侧屈、垂直压缩、纵向牵张、旋转和水平剪力等（图5-103，图5-104）。脊柱骨折脱位常由几种暴力联合造成，如屈曲加压缩暴力多引起屈曲压缩型骨折。
图5-103 腰椎损伤
图5-104 腰椎水平剪切型损伤
2.骨折脱位类型 由于解剖和暴力大小、作用机制不同，脊柱各节段的损伤不尽相同。在第1、2颈椎，暴力作用于头顶或头颈部，可引起寰椎侧块骨折、齿状突骨折或合并寰椎前或后脱位及横韧带断裂等损伤。在第3～7颈椎，屈曲、伸展、旋转、垂直压缩等暴力可引起单纯颈椎骨折或脱位（包括半脱位、全脱位和旋转性脱位）、颈椎骨折脱位及急性椎间盘突出等损伤。单纯骨折多发生于下颈椎；半脱位多发生于第4、5或第5、6颈椎间；全脱位以第4～7颈椎间多见；骨折脱位常发生于第5～7颈椎间，以屈曲型和伸展型多见。在胸腰椎，暴力可引起单纯椎体骨折或骨折脱位，临床多见屈曲型骨折和骨折脱位。垂直压缩暴力可引起椎体爆裂骨折。除椎体骨折或骨折脱位，暴力还可单独或同时引起脊椎附件骨折。脊柱骨折脱位多伴有不同程度的韧带、肌肉等软组织损伤甚至脊髓或马尾神经损伤。
3.骨折脱位的稳定类型 根据损伤组织对脊柱稳定性影响的大小，脊柱骨折可分为稳定骨折和不稳定骨折。单纯椎体压缩骨折（椎体压缩不超过1/2，不合并附件骨折或韧带撕裂）或单纯附件骨折为稳定骨折；椎体压缩超过1/2或椎体粉碎，或骨折伴有脱位、附件骨折及韧带撕裂等为不稳定骨折。
4.脊髓损伤 脊柱骨折脱位后由于骨折块移位、椎体关节脱位、椎间盘或黄韧带压迫，以及硬膜内（或）外出血或脊髓内（或）外水肿等原因可造成脊髓神经损伤，出现完全性或不完全性四肢瘫痪或截瘫。脊柱骨折合并的脊髓损伤常局限在1～2个脊髓节段，根据脊髓与脊柱的应用解剖，颈椎和上段胸椎损伤引起脊髓损伤，胸腰段损伤则合并脊髓圆锥和（或）神经根损伤，第2腰椎以下损伤则伴发单纯的马尾神经损伤。其中脊髓损伤可以有脊髓震荡（脊髓休克）、脊髓受压和脊髓挫裂伤3种病理改变。
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临床表现
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脊柱骨折脱位后患者可出现局部疼痛、肿胀、皮下瘀血等临床表现，患者多不能自行活动或站立，脊椎各方向运动障碍。屈曲型损伤可出现脊椎后凸畸形；胸腰椎及腰椎骨折由于腹膜后血肿刺激，可伴腹胀、腹痛、便秘等症状。脊柱骨折脱位伴有脊髓神经损伤时可引起截瘫，表现为损伤平面以下运动、感觉、反射及大小便等功能障碍。老年人骨质疏松性压缩骨折引起的临床表现常较青壮年外伤引起的为轻。
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解剖特点
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1.骨性结构 脊柱俗称脊梁骨，位于背部正中，由椎骨与椎间盘及韧带连接而成。婴儿期椎骨有33节，包括颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、骶椎5个和尾椎4个。成年时5个骶椎和4个尾椎分别互相融合为1块骶骨和1块尾骨，因此成人椎骨为26节。
除第1、2颈椎和骶尾椎外，其余椎体的结构基本相同，可分为椎体、椎弓及由椎弓发出的突起三部分。椎体位于前方，主要由松质骨构成。由于以椎体前面为基底，以椎体中心点为尖顶，存在一个骨小梁密度较稀的锥形区，因此骨折后椎体常呈楔形。椎弓由椎弓根和椎板组成，根与板的交界处，位于上下关节突之间的部分较为狭窄，称峡部，在腰椎最为明显。椎体、椎弓根和椎板共同构成椎孔（各椎骨的椎孔连成椎管，内含脊髓），椎体、椎弓根和椎板分别为椎孔的前壁、侧壁和后壁。相邻两个椎骨椎弓根的上下切迹组成椎间孔，脊神经从该孔穿出椎管。若椎间孔部位发生骨赘或骨折，能压迫神经根引起疼痛等症状。除第1、2椎体外，其余每个椎弓发出7个突起，包括后侧1个棘突，两侧2个横突和上下侧的2个上关节突和2个下关节突。其中颈椎横突有横突孔，除较小的第七横突孔外均为椎动脉所通过。另外，第2颈椎棘突特大，第7颈椎棘突特长（又名隆椎）。第3腰椎横突一般较长，常为腰痛的部位之一。骶骨呈倒三角形，其背面伸出的关节突与第5腰椎下关节突形成关节，其尖向下与尾骨相接。尾骨由3～5块尾椎融合而成，借一软骨盘和骶椎尖相接（图5-99）。
图5-99 颈、胸、腰椎解剖形态
2.骨连接结构 脊柱各椎骨间借关节突关节、椎间盘和韧带相连接（图5-100）。自第2颈椎到第1骶椎，每个椎骨的上下各有1对关节突，上位椎骨的下关节突与下位椎骨的上关节突构成关节突关节，属微动关节，周围有坚强的关节囊，囊内有少许滑膜和滑液。椎间盘共23个，位于第2颈椎至第1骶椎之间。覆盖椎体上下而介于椎体和椎间盘之间还有软骨板，两软骨板之间充满富有弹性的半固体状的髓核组织，其周围有纤维环环绕。严重骨折脱位时软骨板或纤维环均可破裂，髓核组织也可挤入椎管或椎体松质骨内。脊柱前方和后方有由枕至骶的前纵韧带和后纵韧带以阻止脊柱过度屈伸。各椎弓之间有黄韧带相连，黄韧带坚韧而富有弹性。相邻椎骨间的横突之间借横突间韧带相连，棘突间借棘上韧带和棘间韧带相连。其中颈部的棘上韧带比较发达，称为项韧带（图5-101）。
图5-100 椎骨间的连接
图5-101 连接脊椎骨的主要韧带
第1、2颈椎的形态结构与其他椎骨有较大不同。第1颈椎称寰椎，呈环状，无椎体、关节突及棘突。与横突相连的两侧骨块骨质肥大坚强，称侧块，寰椎前后部均细小。第2颈椎称枢椎，椎体小而棘突特别大，椎体上面有一齿状突，并向寰椎的环内前部突起，齿状突的稳定主要依赖寰椎的横韧带。
3.脊髓 脊髓位于椎管内，上端与延髓连接，下端终于第一腰椎下缘水平（圆锥），自圆锥向下延长为终丝止于尾骨背面的骨膜。脊髓发出31对脊神经，包括颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对及尾神经1对。腰骶尾部的神经根在未出相应的椎间孔之前，有一段在椎管内行走，并围绕终丝形成马尾神经。由于在人体发育过程中脊髓的生长速度低于脊柱，因此至成年时脊髓节段与脊柱节段不相符合。一般来说，颈段脊髓分节平面等于颈椎椎骨数加1，上胸段脊髓相当于胸椎椎骨数加2，下胸段脊髓相当于胸椎椎骨数加3，腰段脊髓位于第10～11胸椎之间，骶尾段脊髓位于第12胸椎和第1腰椎之间（图5-102）。另外，在脊髓颈段和腰段分别有一个膨大区，颈膨大位于颈3～颈7椎体间，腰膨大位于胸10至腰1椎体间。上肢和下肢的运动感觉中枢及膀胱自主排尿中枢分别集中于颈、腰膨大区，该区域的骨折脱位常引起损伤部位以下的肢体瘫痪。
图5-102 脊髓与脊椎骨的关系
脊柱具有支持体形并传递头颅及躯干重量下达骨盆、维持平衡、保护脏器和脊髓的功能。脊柱可以在3个互相垂直的轴线上活动，脊柱的运动单位包括两个椎体和其连接的关节、软组织。传统意义认为椎体、椎间关节、椎间盘及其周围韧带是脊柱稳定的内在因素，脊柱周围肌肉组织是脊柱稳定的外在因素，两者相辅相成共同维持脊柱的稳定和平衡。
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诊断
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1.病史 多有明确外伤史。
2.临床症状 局部肿胀、疼痛，颈椎骨折脱位患者头颈不能活动；胸腰椎骨折脱位患者不能站立行走；伴有脊髓损伤时下肢或四肢活动无力、感觉丧失、排尿及大便等功能障碍；高位截瘫可出现呼吸困难甚至死亡。
3.体征 局部后凸畸形或棘突间距离改变，损伤周围软组织肿胀，可伴有皮下瘀斑，局部压痛、叩痛。脊髓损伤时可出现损伤平面以下不同程度的运动、感觉、深浅反射障碍。
4.辅助检查 X线正侧位片可显示脊柱骨折脱位的部位和基本形态。CT或磁共振对明确骨折移位程度及与脊髓神经的关系、脊髓有无损伤或损伤程度等有重大价值。
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辨证论治
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预防与调护
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脊柱骨折脱位的治疗及康复时间较长，脊柱稳定性的恢复对保证正常脊柱功能、避免或减少骨折脱位后遗症有重要意义。因此，对脊柱损伤患者首先要告知早期卧床、牵引、手术的重要性，骨折愈合前以休息制动为主，避免不当的脊柱运动，即使后期功能锻炼时也应采用颈托、腰围、支具等保护。另外，卧床期间尤其是脊髓损伤的截瘫患者，要积极做好调护工作，尽可能避免褥疮、肺部感染、泌尿系感染、静脉血栓等并发症。
