纠错-
结语
-
不寐多为情志所伤，饮食不节，劳倦、思虑过度，久病体虚等因素引起阳盛阴衰，阴阳失交。病位主要在心，涉及肝（胆）、脾（胃）、肾，病证有虚有实，且虚多实少。实证多因肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安，治当疏肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证多由心脾两虚，心肾不交，心胆气虚，引起心神失常，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。预防调摄应重视精神调摄和讲究睡眠卫生。
-
名称
-
不寐
-
概述
-
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。
不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”、“卧不安”。《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”的记载。汉代张仲景将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。明代张介宾《景岳全书·不寐》将不寐概括为有邪、无邪两种类型：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论。李中梓《医宗必读·不得卧不得食》对不寐的病因及治疗进行了论述，指出“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合、煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类”。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·杂证大小合参卷十二》提出不寐的病因与肾阴盛衰有关，认为“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年阴气衰弱，则睡轻而短。”
西医学中的神经症、更年期综合征、抑郁症以及焦虑症等疾病，临床以不寐为主要表现时，可参照本节辨证论治。
-
病因病机
-
（一）病因
不寐每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等，导致心神不安，神不守舍。
1.饮食不节：暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。《张氏医通·卷九》阐述其原因：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素。
2.情志失常：情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；或由五志过极，化火内炽，扰动心神而不寐；或因思虑过度，伤及心脾，阴血暗耗，神不守舍；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐。如《杂病源流犀烛·不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠”。
3.劳逸失调：劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，而致心神不安。如《类证治裁·不寐》说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。
4.病后体虚：久病血虚，心血不足，心失所养，心神不安而不寐。正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，加之房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”
（二）病机
不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。病理性质有虚实之分。虚者为心失所养，实者为邪扰心神。肝郁化火，或痰热内扰，则动摇心神，神不安宅，以实证为主。心胆气虚，触事易惊；或心脾两虚，气血不足；或心肾不交，水不济火，则心神失养，神不安宁，多属虚证。久病可表现为虚实夹杂，或兼瘀血。
不寐病程短、病情单纯者，治疗收效较快；病程较长、病情复杂者，难以速效。若病因不除或治疗不当，又易产生情志病变，使病情更加复杂。
-
诊断
-
1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。
2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。
3.常因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后体虚而发病。
实验室检查无相关指标异常。
-
辨证论治
（开通VIP后可查看）
-
预防与调护
-
不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅。
睡眠卫生方面，首先帮助患者养成有规律的作息习惯。从事适当的体力活动或体育健身活动，增强体质。晚餐要清淡，不宜过饱，忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，定时就寝。另外，要注意睡眠环境的安宁，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。
-
临证要点
（开通VIP后可查看）
-
名医经验
-
路志正：治疗不寐主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响。病因病机有虚、实和虚实夹杂三种情况。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生；实者或因气滞，或因湿（痰）阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐；而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。
病案分析
张某，女，45岁。1963年1月15日初诊。患者失眠、耳鸣已十余年，疲劳和月经来潮前则甚，有时头晕痛，精神紧张则啮齿，诊为神经衰弱。纳差无味，腹胀噫气，大便日行三四次。脉两寸沉细，左关弦大，右关沉迟，尺沉弱；舌质淡，苔白腻。拟从阴虚脾弱、肝脾失调治疗，宜养阴柔肝兼调脾胃。处方：白人参三钱，茯神二钱，白术一钱半，炙甘草一钱，黄精三钱，炒酸枣仁三钱，山药二钱，山萸肉一钱半，桑寄生三钱，香木瓜一钱半，龙眼肉二钱，松节三钱，地骨皮三钱。7剂，隔日1剂。
二诊：精神好转，耳鸣、失眠亦减轻。饮食增加，大便转正常，脉已不弦大，舌质正常，继宜养阴潜阳。上方以5倍量，加龟甲三两，枸杞子一两，煎熬成膏，每晚1汤勺，冲服。
三诊：服药后病情再减，继以柏子养心丸20丸，早晚各1丸，丸剂缓调。
本例患者纳差无味，腹胀噫气，大便日行三四次，疲劳和月经来潮前则甚，有脾弱阴虚之象，结合舌脉，判断病在肝脾为主，属阴虚脾弱、肝脾失调所致，治疗养阴柔肝兼调脾胃，以人参、茯神、白术、炙甘草四君子汤加减为主。根据患者症状，脾弱故用地骨皮易丹皮，黄精易地黄；舌淡，苔白腻，为脾弱不化湿之象，加松节以燥血中之湿。病情好转后，用柏子养心丸，养心安神而调理。
（中国中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社，2005）
-
文献记载
-
《灵枢·邪客》：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者，何气使然？……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”
《寿世保元·不寐》：“不寐有二种：有疾后虚弱及年高人阳衰不寐者，有痰在胆经，神不守舍，亦令不寐。虚者用六君子汤，加炒酸枣仁、黄芪；痰者用温胆汤，减竹茹一半，加南星、炒酸枣仁。”
《医述·不寐》：“凡病后、产后不得眠者，此皆血气亏虚，心脾二脏不足。虽有痰火，不可过攻，当以补养为君，而略佐清痰火之药。其有不因病后而不寐者，虽属痰火有余，而处治亦必佐以养血补虚之药，方为妥当。”
《温病条辨·下焦篇》汪按：“不寐之因甚多，有阴虚不受阳纳者，有阳亢不入于阴者，有胆热者，有肝用不足者，有心气虚者，有心液虚者，有跷脉不和者，有痰饮扰心者。”附：健忘
健忘是指记忆力减退，遇事易忘的病证，亦称“喜忘”、“善忘”、“多忘”。
有关本病的最早记载，见于《内经》。《灵枢·大惑论》指出：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”自宋代《圣济总录》中称“健忘”后，沿用至今。清代林珮琴《类证治裁·健忘》指出：“人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”明确指出了记忆与脑的关系。《医方集解·补养之剂》云：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”
