[十枣汤]-人卫中医助手-中国临床决策辅助系统-人卫智数-人民卫生出版社

十枣汤

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方剂名称: 十枣汤
方歌: 十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花；悬饮内停胸胁痛，水肿腹胀用无差。
异名: 三星散（《傅氏活婴方》，录自《普济方》卷380）、大枣汤（《伤寒大白》卷3）。
出处: 《伤寒论》
组成: 芫花熬甘遂大戟各等分
用法: 上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养（现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5～1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养）。
功效: 攻逐水饮。
主治: 1.悬饮胁下有水气，以致咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，甚或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉弦滑。

2.水肿一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便秘涩，脉沉实。
病机分析 （开通VIP后可查看）: 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此谓人体津液吸收、输布、排泄之常。《圣济总录》卷63曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”故凡外感或内伤等因素，致肺、脾、肾三脏功能失调，三焦水道不利，津液内停，化为痰饮。悬饮，乃水饮停聚于胁下所致，即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”也。胸胁为气机升降之道路，水饮之邪停聚于胁下，脉络受阻，气机不利，故胸胁作痛；咳唾时牵引胸胁经脉，故咳唾胸胁引痛，甚则胸背掣痛不得息；肺居胸中，肺气喜宣发肃降，水饮上迫于肺，致肺气不利，宣降失常，故短气、咳嗽；饮为阴邪，随气流行，水饮犯胃，胃失和降，故干呕；头为诸阳之会，水饮阻滞，清阳不升，故头痛目眩。水饮之邪泛溢肌肤，则一身悉肿；水势下趋，故腰以下肿甚；饮停脘腹，气机阻滞，故腹胀喘满；饮阻水道，故小便短涩；饮阻肠道，传导失职，故大便秘结。舌苔白滑，为水饮之候；脉沉弦者，沉主里，弦主饮主痛也。综上所述，本方主治诸症，虽临床表现各异，但均因水饮壅盛于里，饮邪凝聚所致。
配伍意义 （开通VIP后可查看）: 本方治证系水饮壅盛于里，上下泛溢所致。当此之时，非一般化饮、渗湿之法所能胜任。倘不及时先导其水，以杀其势，将不免有泛溢伤正之虞，必攻之逐之，使水饮之邪有所宣泄。根据《素问·至真要大论》“留者攻之”的治疗原则，《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“病人腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”，故投峻剂攻逐之品，以泻水逐饮。攻逐水饮之品，首推甘遂、大戟、芫花。《神农本草经》卷3谓甘遂“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮……利水谷道”；《景岳全书·本草正》卷48谓之“专于行水，能直达水结之处，如水结胸者，非此不能除”。大戟“性峻烈，善逐水邪痰涎，泻湿热肿满”（《景岳全书·本草正》卷48），较之甘遂，攻泄之力更强；芫花“消胸中痰水，喜唾，水肿”（《名医别录》），“治水饮痰癖，胁下痛”（《本草纲目》卷17）。由此可知，方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿；大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪；芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。三药药性峻烈，通利二便，攻逐水饮，除积聚，消肿满之功虽同，但各有专攻，合而用之，相济相须，泻周身上下、内外之水饮，其功甚著。正如柯琴所说：“甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣”（《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上）。由于三药峻猛有毒，易伤正气，故方中配以大枣十枚煮汤送服，既可顾护脾胃，培土制水，又能甘缓解诸药峻烈之性及毒性，减少药后反应，使邪去而不伤正。合而用之，共成峻逐水饮之良方。

本方配伍大枣，寓意深刻，体现了“攻邪勿忘扶正”的组方配伍特点。

因本方攻逐之力甚猛，且方中甘遂等三味逐水药毒性较强，故仲景对其服药剂量的要求甚为严格，“强人服一钱匕，羸人服半钱”，如泻后水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度，不可过剂。如药后水饮尽去，则应以调补脾胃之品巩固疗效。《本草纲目》卷17亦指出：“芫花、甘遂、大戟之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷。不可过剂，泄人真元也。”

原书方后注云：“得快下利后，糜粥自养”，含意深长。甘遂等三药攻下逐水，且皆有毒性，峻下之后，必伤胃气，故用糜粥调养，一则以谷气充养胃气，再则使胃气得充，而饮不复作。又示人泻下之后，宜调摄饮食，不可骤进油腻等不易消化之食物，以免重伤胃气。
临床运用 （开通VIP后可查看）: 1.证治要点本方为攻逐水饮之代表方剂。临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，舌苔白滑，脉沉弦为证治要点。

2.本方亦是治疗支饮的常用方剂，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死……宜十枣汤。”水饮久治不愈，停聚于胸膈，影响肺气宣肃而心气不宁，则见咳嗽并发胸痛、心烦之支饮证。虽然病证迁延不愈，若正气尚盛者，仍可用本方攻之。

3.本方现代常用于胸腔积液、心包积液、肺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、血吸虫病腹水，以及胃酸过多、神经官能性的巨饮症、颅内压增高症、精神分裂症、流行性出血热少尿期等属水饮壅实，正气不虚者。
使用注意: 1.水饮由外邪而致或外邪引动内饮而发者，须俟“表解者，乃可攻之”（《伤寒论》）。病证初起而有寒热表证者，可先用小青龙汤解表兼以化饮，表解后方可予本方攻下逐水。若见寒热往来或朝轻暮重之半表半里证者，则先予小柴胡汤或柴胡桂枝汤等方。上述各证，临床常先后互见，且易混淆，须审慎鉴别之。

2.该方药物毒大性烈，体弱、慢性胃肠病患者及孕妇，应慎用或忌用。如患者体虚邪实，非攻不能却疾者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

3.本方必须在空腹时服用，每日1次，一般宜从小剂量（1.5g）开始，水饮未尽者，翌日再服，用量酌增至3g。总以快利为度，得效即止，慎勿过剂。

4.如泻后精神疲乏，瞑眩，恶心，厥冷，食欲减退者，则暂停攻逐；如药后水饮已尽，则需进糜粥调养胃气，或调以健脾和胃之剂。切忌骤进油腻、味厚等不易消化之食物，以免重伤胃气。

5.服用本方后，泻下不止者，可服冷稀粥或冷开水以止之。

6.本方不宜作汤剂水煎。甘遂、大戟、芫花宜研末或装入胶囊内，以大枣煎汤送服，因甘遂之有效成分不溶于水，若水煎服则影响疗效。

7.甘遂、大戟、芫花醋制后，可减轻其毒副作用。

8.本方禁忌与甘草同服。

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