[大承气汤]-人卫中医助手-中国临床决策辅助系统-人卫智数-人民卫生出版社

大承气汤

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方剂名称: 大承气汤
方歌: 大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好；峻下热结急存阴，阳明腑实重症疗。去硝名为小承气，轻下热结用之效；调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。
出处: 《伤寒论》
组成: 大黄四两酒洗（12g）厚朴八两去皮，炙（24g）枳实五枚炙（12g）芒硝三合（9g）
用法: 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服）。
功效: 峻下热结。
主治: 1.阳明腑实证。大便秘结，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉象沉实。

2.热结旁流证。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉象滑数。

3.里热实证之热厥、痉病或发狂。
病机分析 （开通VIP后可查看）: 阳明主里，统属胃肠，胃肠的主要功能是受纳与消化水谷，吸收精华，排泄糟粕。正如《素问·六节藏象论》所云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《素问·五脏别论》亦云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天。故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”；又云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”故有“六腑以通为用”之论。一旦外邪内传阳明之腑，入里化热，与肠中宿食相结，则糟粕秘结，壅而为实，而成阳明腑实之证。邪热与宿食互结，浊气填塞，糟粕结聚，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹拒按，按之则硬；阳明邪热，充斥内外，且阳明旺于申、酉之时，故发热如潮汛之有信，而为潮热；腑热熏蒸，上扰神明，故神昏谵语；《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃”，今阳明胃热炽盛，迫津外泄，故手足濈然汗出；阳明燥实内结，里热消烁津液，故见舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。至于热结旁流一证，系因腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下所致，故虽自利清水，但色青而秽臭，并见脐腹疼痛，按之坚硬有块之症，结者自结，下者自下；热结旁流，最易伤津，津伤燥热更甚，故见口燥咽干；因“旁流”是现象，“热结”是本质，故脉象滑而数。若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不能达于四肢，则见热厥。此时“厥”是现象，“热”是本质。若阳明腑实，热盛津伤，筋脉失养，又可发为痉病。阳明里热炽盛，上扰神明，蒙闭清窍，而致发狂，《难经·二十难》所谓：“重阳者狂也。”上述诸证，症状虽异，然病机则同，以邪热积滞，阻于肠腑为其特点。
配伍意义 （开通VIP后可查看）: 本方治证虽多，但均由邪热积滞，阻于肠腑而致。根据《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；……其实者，散而泻之”的治疗原则，治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄苦寒，归脾、胃、大肠诸经，“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安合五脏”（《神农本草经》卷4）。本方用之，取其泻热通便，荡涤肠胃，活血化瘀，以治胃肠宿食燥屎，腹部胀满，大便秘结等里热积滞证，用为君药。芒硝咸苦而寒，主入胃、大肠经，为泻热通便，润燥软坚之佳品，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。《名医别录》卷1曾谓芒硝“主五脏积聚，久热胃闭……利大小便”。《医学启源》卷下载芒硝“治热淫于内，去肠内宿垢，破坚积热块”。可见软坚润燥，缓解肠中热结而用芒硝，由来已久。硝、黄合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇猛。积滞内阻，致使腑气不通，内结之实热积滞，更难下泻，故本方以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，为佐药。厚朴苦辛而温，归脾、胃、大肠经，《名医别录》卷2言其：“去留热心烦满，厚肠胃。”枳实苦寒，归脾、胃经，《名医别录》卷2载其“破结实，消胀满”，故枳、朴相须为用，行气散结，消痞除满，泄其糟粕填塞之壅，并助硝、黄推荡积滞，加速热结排泄。诚如方有执所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也，陈之推新之所以致也”（《伤寒论条辨》卷4）。煎药时大黄后下，意在增其泻下之功。四药合用，使塞者通，闭者畅，阳明腑实之证可愈。

本方的配伍特点在于：寒性泻下药大黄、芒硝与大量的行气消积药枳、朴相配，使胃、肠气机畅通，以增强泻下通便之力。

由于本方具有峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅之效，故方以“承气”名之。本方的“大”，是与小承气汤相对而言。正如柯琴所云：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由；又病去而元气不伤，此承气之义也”（《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下）。吴瑭亦云：“承气者，承胃气也。……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也”（《温病条辨》卷2）。
临床运用 （开通VIP后可查看）: 1.证治要点本方主治证候，前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞重压感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥粪，干结不下；“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减。但临床应用，不可拘泥于四字全俱，应以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄，脉实为证治要点。正如《温病条辨》卷2所言：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的确系燥结痞满，方可用之。”

2.加减法腑实兼见口唇干燥，舌苔焦黄而干，脉细数者，为腑实兼阴津不足之证，可加玄参、麦冬、生地黄等，以滋阴生津润燥；若腑实兼见至夜发热，舌质紫，脉沉涩等瘀血证，宜加桃仁、赤芍、当归等，以活血化瘀，促进气血流通，消除积滞瘀血。

3.本方现代常用于急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等见便秘、苔黄、脉实者，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂等而见阳明腑实证者。
使用注意: 本方为泻下峻剂，如气虚阴亏，六脉沉微，或胃肠无热结者，均不宜应用。

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