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结语
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哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标。寒痰者温化宣肺，热痰者清化肃肺，寒热错杂者当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施。若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾。
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名称
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哮病
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概述
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哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，胸闷，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
《内经》虽无哮病之名，但其中有关“喘鸣”的记载，与哮病发作特点类似。《素问·阴阳别论》说：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗；在病理上将其归属于“伏饮”范围，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮”。元代朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明代虞抟《医学正传》对哮与喘作了明确的区分，指出“哮以声响言，喘以气息言”。清代叶桂《临证医案指南·哮》进一步指出哮病的病因病机：“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”后世医家鉴于“哮必兼喘”，一般统称“哮喘”。古籍中还有呷嗽、哮吼、齁等命名。
西医学中的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患）等，以痰鸣气喘为主要表现者，均可参照本节辨证论治。
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病因病机
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哮病的发生乃宿痰内伏于肺，复加外邪、饮食、劳倦等诱因触引，以致痰气交阻，气道挛急，肺失肃降所致。
（一） 病因
1.外邪侵袭 外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液为痰。如《临证指南医案·哮》说：“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞”。或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生而致哮。
2.饮食不当 过食生冷，寒饮内停；或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热；或进食海膻发物，以致脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，而致诱发。故又有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。
3.体虚病后 素质不强，则易受邪侵。如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久，均可导致肺、脾、肾亏虚，痰邪内生，成为哮病之因。幼儿哮病由于禀赋不足所致者，称为“幼稚天哮”。一般而言，素质不强者多以脾、肾为主，病后所致者多以肺为主。
（二）病机
哮病的病位主要在肺，涉及脾肾。病理因素以痰为主，如朱丹溪所言：“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于肺不能布散津液，脾不能输化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”。如《景岳全书·杂证谟·喘促》云：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”
哮病发作时的基本病理变化为内伏之痰，遇感引动，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺气宣降失常，气道挛急狭窄，通畅不利，而致哮鸣如吼，咳痰喘促。常见引发诱因有外邪、情志、饮食、劳累等，其中尤以气候变化为主。发作时以邪实为主，由于体质差异及诱因不同而有寒热虚实之分。病因于寒，或素体阳虚，痰从寒化，发为冷哮；病因于热，或素体阳盛，痰从热化，发为热哮；如痰热内郁，风寒外束引起发作者，则表现为外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者，则表现为风痰哮；发作迁延不愈，正气耗伤，可表现为虚哮。
若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可由实转虚，表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。由于肺、脾、肾三脏之间的相互影响，可致相兼为病，表现为肺脾气虚或肺肾两虚之象。在平时自觉短气，疲乏，并有轻度喘哮，难以全部消失。
大发作时喘哮持续不解，表现为邪实与正虚并见。肺肾两虚，痰浊壅盛，病及于心。肺虚不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳受累，甚至发生喘脱危候。
部分青少年，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以治疗，可以终止发作。中老年或体弱者，肾气渐衰，难以根除，平时亦觉短气，疲乏，并有轻度喘哮。若肾虚气损，不能摄纳肺气，气浮于上，不能敛降，久发可演变为肺胀。
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诊断与鉴别诊断
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（一）诊断
1.呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发，起病急骤。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。发作时喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。严重者持续难平，可出现喘脱危象。
2.平时如常人，或稍感疲劳、纳差、痰多。
3.多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。
血常规、肺功能、胸部X线检查有助于诊断。
（二）鉴别诊断
1.喘证 两者都有呼吸急促、困难的表现。哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘以气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。哮必兼喘，但喘未必兼哮。
2.支饮 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，但多因慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声区别明显。
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辨证论治
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预防与调护
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注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。根据身体情况，进行适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。
饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；劳逸适当，防止过度疲劳。平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。
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临证要点
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名医经验
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周仲瑛 ①风痰阻肺是哮喘发作期的主要病机，当以“祛风化痰”为主。通过祛风，可使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之令得行，气道通利，则哮喘缓解。常用的祛风药有麻黄、苏叶、防风、苍耳草等。病情重者则加用全蝎、蜈蚣等虫类祛风药。若属以痰为主，则用三子养亲汤加前胡、浙贝母、半夏等。哮喘久发者，加用厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等。②肺脾肾三脏亏虚是哮喘反复发作的根本原因，采取“补益肺（脾）肾，祛风化痰”为主要大法。补肺、脾、肾，以肾为主，以杜绝哮喘之夙根。可用生脉地黄汤、金水六君煎、《金匮》肾气丸、六君子汤、玉屏风散、桂枝加黄芪汤等加减。在此基础上，再配合化痰祛痰之品，根据患者体质的差异分别予温化、清化、疏风、燥湿等法治之，常用药如细辛、干姜、款冬、瓜蒌等。在涤痰的同时配用祛风药，如僵蚕、蝉蜕、地龙、蜂房等虫类祛风药。
病案分析
温某，女，58岁，2011年11月18日初诊。哮喘史多年，既往冬季发作较甚，今年以来发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，咳嗽咯痰，喉中痰鸣，心慌，时有汗出，舌苔厚腻、质淡黯，脉沉细滑。辨证属肺肾两虚，痰浊阻滞。处方：肉桂3g（后下），坎炁2条，炙黄芪12g，当归10g，钟乳石10g，炒紫苏子10g，法半夏10g，胡桃肉10g，橘红5g，沉香3g（后下），生姜2片。7剂，每日1剂，温服。
11月25日二诊：气喘减轻，仍有动则喘甚，面色无华，咳嗽痰少，苔白，脉沉细，仍当从肾虚水泛为痰作喘而治疗。处方：肉桂3g（后下），坎炁2条，炙黄芪12g，当归10g，钟乳石10g，补骨脂10g，炒紫苏子10g，法半夏10g，胡桃肉10g，紫石英12g，熟地黄12g，诃子5g，沉香3g（后下），生姜4片。7剂，每日1剂，温服。
12月2日三诊：气喘减轻，动则喘甚也减轻，咳嗽痰少，诉头昏不适，舌苔白，脉沉细，遵原法加减：上方去钟乳石，加枸杞子10g。7剂，每日1剂，温服。
本例患者，哮喘病史多年，辨证为正虚邪实，肺肾两亏，痰浊壅盛型。方用平喘固本汤加减以培补肺肾。方中坎炁、胡桃肉补益肺肾，固本培元，共为君药。臣以诃子收敛已耗之肺气，紫石英、沉香降逆纳气平喘，与君药相合，共收固本平喘之功。佐以紫苏子、法半夏、橘红化痰降逆，止咳平喘。诸药相伍，肺肾同补，敛降相合，扶正祛邪，标本兼顾，共收补肺益肾，降气化痰平喘之功。
（周奎龙，史锁芳.周仲瑛治疗哮喘经验[J].中医杂志，2013，54（1）：17-18）
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文献记载
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1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）[J].中华哮喘杂志（电子版），2008，2（1）：3-13
2.王成阳，李泽庚.支气管哮喘病因病机及辨证分型研究进展[J].时珍国医国药，2012，23（11）：2860-2862
3.张燕萍，王冰.支气管哮喘中西医结合治疗策略探讨[J].北京中医药，2009，28（10）：825-828
《景岳全书·杂证谟·喘促》：“喘有夙根……未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主，扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散。此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”
《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩，但肺壅不能下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音……三证极当详辨。”
《医学统旨》：“大抵哮喘，未发以扶正为主，已发以攻邪为主。亦有痰气壅盛壮实者，可用吐法，大便秘结，服定喘药不效，而用利导之药而安者。必须使薄滋味，不可纯用凉药，亦不可多服砒毒劫药，倘若受伤，追悔何及。”
